Анатомическая реконструкция гленоида свежим костно-хрящевым аллотрансплантатом при неудачном Латарже

Было показано, что процедура Латарже восстанавливает переднюю стабильность плечевого сустава с потерей костной массы, хотя частота рецидивов, как сообщается, достигает 5–19%.

Существует множество потенциальных проблем, влияющих на процедуру Латарже, включая лизис трансплантата, несращение или неправильное сращение трансплантата, повторное повреждение, ранний остеоартрит и нейроваскулярные проблемы. Кроме того, неанатомическая природа Латарже ставит перед хирургами задачу справиться с неудачной процедурой.

Одним из потенциальных вариантов трансплантации при ревизии неудачного Латарже является дистальный аллотрансплантат большеберцовой кости (ДТА). DTA имеет почти такой же радиус кривизны, как и нативный гленоид, и обеспечивает превосходную фиксацию с помощью большого, плотного костного блока с суставно-хрящевой поверхностью. Эти особенности делают его идеальным вариантом в случаях большой потери кости гленоида или после неудачной предыдущей процедуры костной блокады.

Целью этой статьи является предоставление некоторых полезных перлов и советов по выполнению DTA в условиях ревизии Латарже.

Пациента укладывают в положение шезлонга с поднятой головой примерно на 45°. Обследование под наркозом проводится для подтверждения диагноза и определения степени и направления слабости плечевого сустава. После этого используется стандартный дельтопекторальный доступ для получения доступа к передней части гленоида. Затем обнажают сухожилие подлопаточной мышцы (SSc) путем освобождения спаек сверху и снизу ножницами Метценбаума.

Расщепление SSc выполняется с использованием 15-лезвийного лезвия по линии волокон SSc примерно на 60 % (верхний)/40 % (нижний) разрез сухожилия SSc. Однако в ситуации ревизии разделение СС может быть затруднено, и хирург может перейти к тенотомии СС в верхней половине СС, чтобы обеспечить адекватное обнажение. Затем выполняют L-образную капсулотомию с использованием 15-лезвий, вершина буквы «L» расположена супериомеально и снабжена нерассасывающейся нитью №2. Передняя часть плечевого сустава и гленоид полностью обнажаются с помощью комбинации ретрактора Фукуды и небольшого переднего ретрактора плечевого сустава. Подмышечный нерв пальпируется и защищается снизу.

Хирургический совет: Разрез SSc следует производить медиально до уровня мышечно-сухожильного соединения. Следует избегать чрезмерной медиализации раскола, поскольку это увеличивает риск ятрогенного повреждения нерва. В супермедиальном углу капсулы накладывают фиксирующийся шов для облегчения ретракции и мобилизации капсулы (рис. 1).

После процедуры Латарже происходят изменения в нейрососудистой анатомии плеча и клювовидного отростка, которые хирурги должны учитывать при проведении ревизии. Нейроваскулярные осложнения наблюдаются в 2% случаев. Предыдущее исследование, проведенное Кристофером М. ЛаПрадом, доктором медицинских наук, и его коллегами, описало хирургическую безопасную зону медиально от гленоида во время ревизионных процедур по поводу неудачного Латарже. Эта минимальная безопасная зона описывается как 19,8 мм медиально от гленоида до подмышечного нерва, 23,6 мм от заднего канатика, 24,4 мм для мышечно-кожного нерва без невролиза и 20,2 мм для мышечно-кожного нерва с невролизом.

Любой предшествующий костный блок или Латарже обычно осторожно удаляют тупым препарированием и/или ножницами Метценбаума. Суставное сухожилие можно повторно прикрепить к гленоиду через разрез SSc с помощью анкера или его можно просто отпустить. На этом этапе обычно появляются шрамы. Если он свободный и подвижный, его можно снова прикрепить к суставному отростку, но обычно мы оставляем его свободным. Кроме того, снимается любое оборудование, поэтому важно иметь хорошее оборудование или комплекты для удаления сломанных винтов, в зависимости от того, как выглядит оборудование, поскольку были сломанные винты или шайбы, погнутые винты и другие факторы.

Ретрактор Фукуды вводят в плечевой сустав и аккуратно отводят головку плечевой кости латерально. Подъемник Кобба используется для поднятия рубцовой капсулы из передней части суставного отростка. Затем переднюю часть гленоида подготавливают для ДТА с помощью высокоскоростного фрезы и сглаживают с помощью механизированного рашпиля до тех пор, пока не будет обнаружено кортикальное кровотечение (рис. 2). Затем блок шаблона трансплантата размером 7 мм или 10 мм, 5° или 15° помещается на гленоид, чтобы проверить полное обнажение и адекватную подготовку гленоида (рис. 3).